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上海市慈善基金会姐妹情——妇科肿瘤慈善救助项目申请表
(发稿时间:2014/11/20 16:48:39  作者:奉贤妇联  点击数:8025)

患者姓名

 

身份证号

 

家庭地址

 

联系电话

 

户口所在地

 

就诊医院

 

 疾病名称  

 

手术费用

 

家庭成员情况

称谓

姓名

年龄

工作单位

职务

月收入

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭人口

 

家庭月总收入

 

 

 

                                                   

                                                   

1)妇科专家诊断意见:

 

 

 

签字(盖章)         

                                           

 

2)项目定点医院意见:

 

 

 

 

负责人签字(盖章)

             

( 3 ) 基层妇联意见:

 

 

 

负责人签字(盖章)

                                          

4)镇、街道(社会救助所)意见:

 

 

 

负责人签字(盖章)

                                          

5)慈善基金会区县分会意见:

 

 

 

负责人签字(盖章)

                                          

6)市慈善基金会意见:

 

 

 

负责人签字